~Vorlage - Classis Germanica~
Name: Quintus Terentius Alienus
Rang:
[*][ ]Probatus
[*][ ]Nauta
[*][ ]Optio / Gubernator:
[*][x]Centurio Classicus / [strike]Trierarchus[/strike]
[*][ ]Nauarchus
[*][ ]Tribunus Classis
[*][ ]Praefectus Classis
[*][ ]a. D.
[/list=1]
Einheit:
---
Erstuntersuchung:
[*]Datum:
[*]Ergebnis:
[*][x] Diensttauglich
[*][ ]Dienstuntauglich
[/list=a]
[*]Bemerkungen: -keine-
Weitere Untersuchungen:
[*]Grund: [list=1]
[*][ ] Vorsorgeuntersuchung
[*][ ] Diensttauglichkeitstest
[*][ ] andere:
[/list=1]
[*]Datum:
[*]Ergebnis: [list=1]
[*][ ] bestanden
[*][ ] nicht bestanden
[/list=1]
[*]Bemerkungen:
Krankheiten & Verletzungen:
[list]
[*]Name der Krankheit o. Verletzung:
[*]Art:[list=a]
[*][ ] Krankheit
[*][ ] Knochenbruch
[*][x] Prellung
[*][ ] Zerrung
[/list=a]
[*]Datum: -ubekannt-
[*]Infektion durch: Verwundung im Gefecht
[*]Maßnahmen: -keine-
Der untersuchende Arzt ist im Rang eines:
[list]
[*][x] Capsarius
[*][ ] Miles Medicus
[*][ ] Optio Valetudinarii
[*][ ] Medicus Ordinarius (Centurio)
Datum / Unterschrift:
Quintus Germanicus Octavianus - ANTE DIEM VIII KAL OCT DCCCLVI A.U.C. (24.9.2006/103 n.Chr.)